Приложение № 2
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации исполнения государственной функции по регистрации автомототранспортных средств и прицепов к ним
(Образец)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В Госавтоинспекцию  МРЭО УГИБДД ГУ МВД России по Челябинской области
(наименование регистрационного подразделения)
Я,  СТЕПАНОВ ВАСИЛИЙ ИВАНОВИЧ	,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
представляя нижеследующие документы, прошу  ПОСТАВИТЬ НА УЧЁТ

Приложения:  

Служебные отметки военного комиссариата  

СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА	
	СТЕПАНОВ ВАСИЛИЙ ИВАНОВИЧ		
	(фамилия, имя, отчество или наименование юридического лица)		
Дата и место рождения *	17.10.73  ОРЕНБУРГСКАЯ ОБЛАСТЬ		
Документ, удостоверяющий личность *	Паспорт (Россия) 7505651413 14.09.05 увд советского р-на челяб		
Место жительства или юридический адрес	Челябинская область		
	(субъект Российской Федерации, район,		
	ЧЕЛЯБИНСК ул. Сиреневая дом 27		
	населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)		
Гражданство *	РОССИЯ	Пол *	М	ИНН (при наличии)			

СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ	
Государственный регистрационный		Номер кузова	31020070162126		
знак	Н885АМ174		Цвет	ЗОЛОТИСТЫЙ		
Идентификационный номер (VIN)			Мощн. двиг. (кВт/л.с.)	101	/	137		
	Х9631020071390417		Рабочий объем двигателя (куб. см)	2429		
Марка, модель	ГАЗ3102		Разреш. max масса, kg	2000		
Тип ТС	(СЕДАН)		Масса без нагрузки, kg	1450		
Орг.-изготовитель	ГОРЬКОВСКИЙ А-З «ГА»		Паспорт ТС	52МН836388, 17.07.07		
Категория (А, В, С, D, прицеп – Е)	В		НОВГОРОД	(серия, номер, дата выдачи)		
Год выпуска	2007		Регистрационный документ			
Номер шасси (рамы)	ОТСУТСТВУЕТ		рег. документа, серия, номер, дата выдачи)		

ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА **	
			
	(фамилия, имя, отчество)		
Дата рождения		Документ, удостоверяющий личность			
		Проживающий			
	(наименование, серия, номер, когда, кем выдан)		(субъект Российской Федерации,		
		Телефон			
	район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)				
Доверенность			
	(когда, кем выдана, номер в реестре (при его наличии))		

“	13	”	МАРТА	20	09	г.	Подпись заявителя		

(оборотная сторона заявления)
СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ ГОСАВТОИНСПЕКЦИИ
Заключение госинспектора
Сведения о транспортном средстве по результатам осмотра:

Государственный регистрационный
знак  Н885АМ174

Идентификационный номер (VIN)  

Х9631020071390417

Марка, модель  

ГАЗ3102

Орг.-изготовитель  ГОРЬКОВСКИЙ А-З «ГА»

Категория (А, В, С, D, прицеп – Е)      В

Год выпуска      2007

Номер шасси (рамы)  ОТСУТСТВУЕТ

Номер кузова       31020070162126

Цвет      ЗОЛОТИСТЫЙ

Результаты осмотра  

Госинспектор		/		/	
	(подпись)		(фамилия)		
Проведена проверка по базе АИПС “Автопоиск – Розыск”, “Документ”, “ФР-Оповещение” и другим системам (указать системы)

(результат, дата, время)
	/		/	
(подпись должностн. лица, провод. проверку)		(фамилия)		
ПРИНЯТЫ ОТ ЗАЯВИТЕЛЯ
	серия	74РС	№	280767	
(наименование регистрационного документа)					
Регистрационные знаки		количество		
Паспорт транспортного средства серия	52МН	№	836388	
(документ, удостоверяющий право собственности)
Знаки “ТРАНЗИТ”		количество		
Квитанции №  

Страховой полис  ВВВ0475027174 от 11.03.09 выдана РОССИЙСКАЯ НСК ОАО
(серия, номер (при наличии), кем, когда выдан)
Иные документы, представленные заявителем  Дог.К\Прод. № 16  ОТ 11. 03. 2009

Заключение должностного лица Госавтоинспекции о производстве или об отказе в производстве регистрационного действия  

Заявителю выдан мотивированный письменный ответ об отказе в производстве регистрационного действия

от		20		г. №		
“		”		20		г.		
							(подпись)	
ВЫДАНЫ ЗАЯВИТЕЛЮ
	серия		№		
(наименование регистрационного документа)					
Регистрационные знаки		Знаки “ТРАНЗИТ”		
Паспорт транспортного средства серия		№		
Иные документы  

Подпись заявителя в получении		/		/	
	(подпись)		(фамилия)		
“		”		20		г.	Инспектор		/		/	
								(подпись)		(фамилия)