Начало » Trekhgorny » FOMS » Бесплатно в платную клинику (О порядке оказания медицинской помощи частными клиниками)
| Бесплатно в платную клинику [сообщение #1849813] |
Втр, 19 Июнь 2012 14:46 |
fomsik
Сообщений: 49
Зарегистрирован: Март 2008
Географическое положение: ул.Карла Марк...
|
Новичок |
От: *trktvs.ru
|
|
О порядке оказания медицинской помощи частными клиниками, работающими в системе ОМС Челябинской области, рассказывает юрист ЧОФОМС Галина Булаева
О включении медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.
Согласно ч. 2 ст. 9 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.10.2011 г. № 326-ФЗ (Закон об ОМС) медицинские организации являются участниками обязательного медицинского страхования.
Согласно ч. 1 ст. 15 Закона об ОМС участниками обязательного медицинского страхования могут быть медицинские организации любой предусмотренной законом организационно-правовой формы (общества, учреждения и пр.) и индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой. При этом они должны соответствовать двум обязательным условиям: иметь право на осуществление медицинской деятельности (лицензию) и быть включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - реестр медицинских организаций).
Включение в реестр медицинских организаций носит уведомительный характер. Медицинская организация направляет уведомление в территориальный фонд ОМС ежегодно до 1 сентября года, предшествующего году, в котором она намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. При этом территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении ее в реестр медицинских организаций. В свою очередь, медицинская организация не имеет права выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, в течение года, в котором она работает в системе обязательного медицинского страхования, согласно направленному ею уведомлению. То есть медицинская организация не может быть исключена из реестра медицинских организаций по ее желанию, вернее нежеланию по каким-либо причинам работать в системе ОМС. Исключение составляют случаи, указанные в ч. 4 ст. 15 Закона об ОМС. Это ликвидация медицинской организации, утрата права на осуществление медицинской деятельности, банкротство или иные предусмотренные законодательством Российской Федерации случаи. В настоящее время законодательными актами, регулирующими правоотношения в сфере обязательного медицинского страхования (далее ОМС), не предусмотрены иные случаи исключения из реестра медицинских организаций, кроме перечисленных в ч. 4 ст. 15 Закона об ОМС. Тем более законодательством не предусмотрены такие причины отказа в участии в системе ОМС, как связанные «со сложностью в приобретении и невозможностью в последующем перевода помещения из жилого в нежилой фонд, а также неукомплектованностью штата врачебного состава» (причины, указанные одной из частных клиник челябинской области).
Законом об ОМС предусмотрено заключение медицинской организацией участницей ОМС, договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС со страховыми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ (область, республика, край). О необходимости заключения указанного договора говорится в следующих положениях Закона об ОМС:
Часть 4 ст. 15. Правовым основанием осуществления медицинскими организациями деятельности в сфере обязательного медицинского страхования является договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Статья 37. Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Часть 1 ст. 39. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке
Таким образом, медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, обязана заключить указанные договоры. Данное утверждение основано на ч. 1 ст. 412 Гражданского кодекса Российской Федерации, согласно которой понуждение к заключению договора не допускается, за исключением случаев, когда обязанность заключить договор предусмотрена Гражданским кодексом, законом или добровольно принятым обязательством. В ч. 4 ст. ст. 445 ГК РФ указано, что в случае если сторона, для которой в соответствии с ГК РФ или иными законами заключение договора обязательно, уклоняется от его заключения, другая сторона вправе обратиться в суд с требованием о понуждении заключить договор.
Отказ частной медицинской организации, являющейся участником ОМС, от оказания медицинской помощи.
Согласно ч. 1 ст. 11 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ, отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.
Одним из основных условий договора на оказание и оплату медицинской помощи является обязанность медицинской организации оказать медицинскую помощь застрахованному лицу. В течение срока действия договора медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании бесплатной медицинской помощи, которая гарантирована им территориальной программой обязательного медицинского страхования и которую медицинская организация имеет право осуществлять на основании лицензии (ст. 15 Закона об ОМС). Отказ в оказании медицинской помощи является грубейшим нарушением договора об оказании и оплате медицинской помощи по ОМС и влечет наложение на медицинскую организацию штрафов в следующих размерах:
- за необоснованный отказ в оказании медицинской помощи застрахованному лицу, не повлекший причинение вреда здоровью, не создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания или возникновения нового заболевания 100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год;
- за необоснованный отказ в оказании медицинской помощи застрахованному лицу, повлекший причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания или возникновения нового заболевания - возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания и пятьсот процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год.
Гражданин при получении отказа в оказании бесплатной медицинской помощи от частной медицинской организации, внесенной в реестр медицинских организаций, в Перечень организаций Челябинской области, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, участвующих в реализации Территориальной программы, в том числе Территориальной программы ОМС (Приложение № 6 к Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Челябинской области, бесплатной медицинской помощи) может обратиться с жалобой:
- в страховую медицинскую организацию;
- в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, на территории которого расположена данная медицинская организация;
- в территориальный орган управления здравоохранения, на территории которого расположена медицинская организация;
- в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.
Застрахованные лица могут обращаться в вышеперечисленные инстанции как в устной, так и письменной форме. По жалобе гражданина будут проведены проверочные мероприятия. В случае подтверждения факта отказа в оказании медицинской помощи к медицинской организации будут применены штрафные санкции.
Как доказать факт отказа в оказании медицинской помощи по ОМС? Желательно, чтобы он был зафиксирован письменно.
Порядок оказания медицинской помощи частными медицинскими организациями.
В соответствии с ч. 2 ст. 21 Закона об основах охраны здоровья граждан в РФ, для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации
Согласно Порядку организации оказания первичной медико-санитарной помощи, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федераций от 29.07.2005 N 487, первичная медико-санитарная помощь оказывается учреждениями преимущественно по месту жительства.
Согласно Порядку организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федераций от 04.08.2006 г. № 584, участковый принцип организации медицинского обслуживания населения, обеспечивающий доступность и качество медицинской помощи, является основной формой организации деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь населению муниципальных образований.
Установление зон обслуживания и закрепление населения за амбулаторно-поликлиническими и стационарно-поликлиническими учреждениями производится органами управления здравоохранения муниципальных образований в целях соблюдения принципа оказания первичной медико-санитарной помощи по месту жительства с учетом численности, плотности, возрастно-полового состава населения, уровня заболеваемости, географических и иных особенностей территорий.
Распределение населения по врачебным участкам осуществляется руководителями амбулаторно-поликлинических или стационарно-поликлинических учреждений в зависимости от конкретных условий оказания первичной медико-санитарной помощи населению в целях максимального обеспечения ее доступности и соблюдения иных прав граждан
К частной медицинской организации население прикрепляется по участковому принципу. Гражданин также имеет право на выбор медицинской организации, в которой он намерен получать медицинскую помощь, и выбор врача с учетом согласия врача. В этом случае он подает заявление лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации. Руководители медицинских организаций в целях обеспечения права граждан на выбор врача и лечебно-профилактического учреждения прикрепляют граждан, проживающих вне зоны обслуживания амбулаторно-поликлинического учреждения или стационарно-поликлинического учреждения, к врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам) для медицинского наблюдения и лечения, не превышая численности населения на одну должность участкового врача более чем на 15 процентов от нормативной, предусмотренной Порядком организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу.
Уполномоченный Ашинского межрайонного филиала №1 Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области
Сайт ЧОФОМС: http://foms74.ru
|
|
|
|
Переход к форуму:
Текущее время: Сбт Янв 24 07:49:20 +05 2026
Общее время, затраченное на создание страницы: 0.06333 секунд
|
Участники
Календарь
Поиск
F.A.Q.
Регистрация
Вход
Начало
